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不服工伤认定行政诉状
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名称：______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________职务：_____________
委托代理人：_________________
姓名：______________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：_____________工作单位：______________住址：_________________电话：_____________
被告：_________________
名称：______________地址：_____________电话：_____________
法定代表人：_________________
姓名：_________________职务：_____________
诉讼请求：________________
事实和理由：_________________
此致___________人民法院
原告人：_____________(盖章)
__________年_____月_____日
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