-
工伤医疗纠纷协议书
-
甲方:______________(医疗机构)
乙方:______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:______________年龄:______________性别:______________籍贯:______________住址:______________身份证号:______________住院号:______________
疾病诊断:______________
治疗结果:______________
二、方共同认定的医疗事故等级:______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:______________元;
2、误工费:______________元;
3、住院伙食补助费:______________元;
4、陪护费:______________元;
5、残疾生活补助费:______________元;
6、残疾用具费:______________元;
7、丧葬费:______________元;
8、被抚养人生活费:______________元;
9、交通费:______________元;
10、住宿费:______________元;
11、精神损害抚慰金:______________元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:______________元(不超过2人)
合计:______________元
五、偿款给付时间:______________
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:______________
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:______________乙方:______________
代理人:______________代理人:______________
日期:______________日期:______________
见证人:______________
日期:______________
-
相关范文
- 热门推荐
-
- 1 工伤鉴定申请书
- 2 简版工伤赔偿协议
- 3 工伤认定书样子
- 4 工伤赔偿上交法院申请书
- 5 交通事故工伤仲裁申请书
- 6 工伤纠纷答辩状
- 7 工伤争议仲裁申请书
- 8 工伤认定申请书
- 9 昆山工伤行政复议
- 10 九级伤残工伤赔偿协议书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 工伤鉴定申请书
- 2 个人申报工伤申请书
- 3 工伤等级鉴定申请
- 4 工伤待遇仲裁后起诉状
- 5 工伤申请社保局赔偿申请书
- 6 工伤纠纷调解书
- 7 工伤申请鉴定
- 8 常用工伤民事赔偿协议书
- 9 工伤纠纷协议书
- 10 工伤死亡劳动仲裁申请书