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工伤赔偿仲裁申请简易
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申诉人：_________________，男，汉族，_____年_____月_____日出生，
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：_________________四川__________建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：_________________职务：_________________总经理
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
_________________________________________________
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____年_____月_____日
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